今冬流感为何凶猛

生活 张田勘
在此前流感疫苗的设计中 没有把今冬流感的优势病毒—— 乙型流感Yamagata系包括在内

2018年1月11日,山西省太原市疾控中心,微生物检验人员检测医院送来的流感病毒样本。摄影/本刊记者 韦亮




进入冬季以来,中国的流感疫情似乎来得比往年更猛烈。在微信朋友圈里,很多年轻父母晒娃求助:高烧不退,排队看急诊;一个人发烧,全家病倒;办公室里好多人病了…… 这场流感似乎对孩子的影响更大,在一些幼儿园,二三十人的班级里,几乎有一半的孩子患流感不能上学。


各地医院的门诊、急诊爆满。2017年12月26日,浙江大学医学院附属儿科医院当天最高门诊量突破13000人,日间门诊量比去年增长20%以上,夜间就诊量甚至增长了50%左右!2018年1月8日,微博、微信朋友圈一张天津海河医院“儿科停诊通知”的图片被热传,原因是儿科医生因超负荷工作而全部病倒。


国内流感监测结果显示,近期中国南北方均进入流感冬季流行高峰,哨点医院报告的门急诊流感样病例比例高于过去3年同期水平,流感病毒检测阳性率已达往年高峰水平,且仍呈上升趋势。


今冬流感:谁在“搅混水”


尽管流感来势汹汹,但在专业人员看来,这次流感和以往相比并没有什么特殊表现,临床症状基本上都是高热、畏寒、全身肌肉酸疼、乏力等流感典型的表现。


当然,细究起来,今冬的流感还是有一些特点的,最明显的有两个:一是导致流感的罪魁祸首——流感病毒显得比较杂乱,有多种流感病毒一起“搅混水”的架势;二是今年很多人按惯例注射了预防流感的疫苗,但感到不起作用或效果不太好。原因何在?


各类流感病毒趁乱同时出来作祟——这一点在各地的监测结果中得到印证。北京市疾病预防控制中心的监测结果显示,近期流感活动度呈现上升趋势,并出现乙型流感病毒、甲型H3N2亚型流感病毒和甲型H1N1流感病毒“三方合流”的情况,但近期以乙型流感病毒致病为主。


上海市疾病预防控制中心近日发出警示,上海目前已经进入流感高峰季,而且,今冬的流感是2014年曾经出现过的乙型流感在3年后卷土重来,会在今年冬季一家独大,并可能会在2018年持续。


南京的监测和预测也是以乙型流感为主。而广东的监测情况则表明,近期流感暴发疫情数量高于既往5年的同期水平,其中多数为乙型流感导致,占九成以上。山东省疾病预防控制中心对全省报告的流感样病例441217例中的15262份标本进行病毒核酸检测,检测阳性率为22.28%,其中乙型流感占85.86%,甲型流感占14.14%。


即便各地以乙型流感为主,也还需要分类。乙型流感主要分为Yamagata系(BY)和Victoria系(BV),据中国疾病预防控制中心副主任冯子健介绍,导致此次流感高发的优势毒株属于乙型Yamagata系,但乙型流感病毒Victoria系也是今冬流感的病原之一。


由于今冬中国许多地方流行的优势病毒是乙型流感Yamagata系,但是之前的流感监测并未把Yamagata系当作今冬主要的流行病毒株,因此,在流感疫苗设计和生产上,主要包含了预防甲型流感(包括H3N2和H1N1)和乙型流感病毒Victoria系的抗原成分,因而疫苗对Yamagata系病毒引发的流感的预防作用较低,令一些注射了流感疫苗的人感到“不太管用”。这反过来也可以说明,他们所患的流感是由乙型流感Yamagata系所致。尽管如此,在今冬流感高发的情况下,仍推荐老年人、儿童、孕妇、慢性病患者和医务人员等流感高危人群接种流感疫苗。

因为孩子患上流感,许多家庭会全家上阵陪护。图/视觉中国


流感病毒:变化多端


流感的流行,让人们对导致这一疾病的病原体产生了新的兴趣。流感病毒属正黏病毒科,球型,直径80~120nm,是RNA(核糖核酸)病毒。其特点是容易发生变异。


流感病毒内部的核心由单链核糖核酸及核蛋白组成,根据核蛋白的抗原性不同可分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型,每型又可区分为不同亚型。当抗原发生较大变异时,与前次流行株完全不同,此时可以产生新的亚型。


目前的证据表明,甲型流感病毒可以感染人、猪、马及鸟类;乙型流感病毒可感染人和海豹;丙型流感病毒可感染人、猪,但造成的危害较小。甲型及乙型流感病毒感染力非常强,传播速度快,感染范围遍及世界各大洲。但丙型流感病毒感染人较少,因此,在预防季节性流感的疫苗中只有预防甲型和乙型流感的疫苗。


流感病毒表面覆盖有两种不同的纤突,它们具有抗原特性:一种是红细胞凝集素(HA,也称血凝素),另一种为神经氨酸酶(NA)。现已发现,甲型流感病毒表面抗原有15种特异性HA和9种特异性NA。它们以不同的组合方式,产生极为多样的血清型病毒株,这种组合没有固定的模式,对人体的毒性不等——从无症状感染到几乎100%致死都可发生。


从人类历史上的流感发病和造成大量死亡的案例来看,甲型流感的“罪责”更为严重,因为该型流感病毒的变异频率特别高,编码HA或NA蛋白的基因发生突变较快。一种宿主细胞感染两种不同的流感病毒时,两种病毒的基因组片段易发生重组,来自不同宿主,如禽类、猪和人类的流感病毒容易发生基因混合、交替。


因此,基因变异后的甲型流感病毒会产生毒力很强的病毒株,既可感染人,还可引起禽类流感,也会导致野鸟、猪、鲸、马、海豹等动物患流感。


最早的禽流感记录是1878年,意大利发生鸡群大量死亡,当时被称为“鸡瘟”。1955年,研究人员证实致病病毒属于甲型流感病毒。此后,由甲型流感病毒导致的禽类患病更名为禽流感。例如,H5N1高致病性禽流感病毒也可以感染人,则称为“人禽流感”。导致约2000万~4000万人死亡的1918~1919年西班牙大流感的致病病毒株则是由人的流感病毒与猪的流感病毒交换基因片断的结果。


至于乙型流感病毒,过去以为只会感染人,但是一些研究已经证明,乙型流感病毒也可导致海豹的流感。乙型流感病毒不像甲型流感病毒那样变化多端、神秘莫测和“招风惹事”,它的宿主特异性较强,即只感染人或海豹。乙型流感病毒和甲型流感病毒一样,也依靠病毒外膜蛋白,尤其是血凝素重链区(HA1)的变异来改变抗原特性,以逃避宿主免疫系统的打击。乙型流感也有变异性,只是不如甲型流感那么频繁而已。


一些研究表明,乙型流感病毒的Yamagata系和Victoria系至少1983年就开始在世界范围内同时流行,而且,这两个系之间的抗原不存在交叉免疫反应。在一定时间和一定地区内,分属Yamagata系和Victoria系乙型流感病毒可以同时出现,也可能在一年内多次轮换出现。


新的研究表明,由于乙型流感病毒Yamagata系和Victoria系均较以往发生的变异大,两大谱系的差异在日趋增大,将来有可能分化为不同的亚型,因此在流感监测中应密切关注这一变化。


2017年底至2018年初,中国流感病例在各地增多,疾控部门除了要监测甲型H3N2和H1N1流感,以及确认是否还有其他亚型的甲型流感病毒作祟外,还要查明乙型Yamagata系是否发生了新的突变,才导致今冬的流感来势汹汹,并且令疫苗效果不佳。


应对流感:无休止的战争


流感病毒为何能造成患者的严重不适,乃至于夺取人的生命呢?原因也在于流感病毒上的红细胞凝集素(HA)和神经氨酸酶(NA)蛋白。


流感病毒进入人体后,HA的作用是促使病毒导入宿主细胞进行复制,不断产生新的病毒。进入宿主细胞后,病毒NA则起到破坏宿主细胞的作用,因为NA可水解宿主细胞表面的糖蛋白,促使复制的流感病毒由宿主细胞释放,并感染附近细胞。结果,大量的呼吸道纤毛上皮细胞受感染,迅速变性、坏死和脱落,产生炎症反应。导致被病毒感染的患者出现发热、肌肉痛和白细胞减低等全身毒血症样反应。


甲型流感在临床表现上分为几种。一种是单纯型流感,属于最常见的一种;二是流感病毒肺炎,少部分病人感染流感病毒后,病变沿上呼吸道向下蔓延累及肺,引起肺炎,有的患者在5~10日内发生呼吸与循环衰竭而死亡;三是中毒型,此型较为少见,病死率高;四是胃肠型,以吐泻为特征。1918~1919年的那次世界大流感属于上述第二种——流感病毒肺炎型,因而死亡人数很多。


乙型流感的特点是起病急,患者畏寒、发热,体温在数小时至24小时内升达高峰,可达39℃~40℃甚至更高。患者可伴有头痛、全身酸痛、乏力和食欲减退等,但呼吸道症状较轻,一般只是咽干、喉痛、干咳,可有腹泻。


即便今冬的流感看起来“声势浩大”,但目前来看,并不意味着目前的流感难以治疗或会引起大爆发。最近,国家卫生计生委在往年流感治疗指南的基础上,结合近期国内外研究成果及我国既往流感诊疗经验,制定和公布了《流行性感冒诊疗方案(2018年版)》。临床医生以及公众只要按照这个方案应对流感,一般都会获得很好的疗效。


这一新方案除了进一步明确流感的定义、症状、潜伏期外,也增加了一些新的内容。其特点之一是,要求对患者及时进行抗病毒治疗:在发病48小时内进行抗病毒治疗可减少流感并发症等,超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。没有重症流感高危因素的患者,发病时间不足48小时,为缩短病程、减少并发症也可以抗病毒治疗。


特点之二是,在新版诊疗方案中,抗流感病毒药物,只推荐神经氨酸酶抑制剂(NAI),因为这类药物对甲型、乙型流感均有效,包括奥司他韦(达菲)、扎那米韦、帕拉米韦等。其中排名首位的是奥司他韦(达菲),连花清瘟胶囊等明星抗病毒药物也被列入。还要注意一点,所谓的“万能药”板蓝根,此次并未被新方案推荐。


特点之三是,由于今冬的流感在儿童中的发病率较高,综合医院的儿科以及各儿童医院都人满为患,此次发布的新方案也首次推荐了儿童抗流感的中成药,并特别提醒,没有儿童适应症的中成药不宜给儿童使用。其中,儿童可选药为小儿肺热咳喘口服液、儿童抗感颗粒、小儿豉翘清热颗粒等。


但是,也有临床医生建议,由于流感有自愈性,没有必要人人都吃抗流感病毒药物,仅建议高危的患者使用,比如老人、儿童或免疫力低下的人群,但是剂量和疗程则需要在医生的指导下服用。


今冬的流感有其特点,目前有关流感病毒是否变异,以及病毒致病方面的变化还在密切监测、研究中。预防流感还是要从生活方式方面做起,其中包括保持良好的个人及环境卫生,勤洗手,使用肥皂或洗手液并用流动水洗手;打喷嚏或咳嗽时应用手帕或纸巾掩住口鼻,避免飞沫污染他人;流感患者在家或外出时佩戴口罩等。在流感高发期,应尽量不到人多拥挤、空气污浊的场所。流感是一种有季节性发病特点的呼吸道疾病,对它积极采取预防措施是对自己的最好保护。